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J-robo 入会申請（2024年度入会分）

会員入会希望者登録フォーム

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【入力１】基本情報

氏名必須 （漢字）
例）外科　太郎
（フリガナ）
例）ゲカ　タロウ
（ローマ字）
例）Geka Taro 　
生年月日必須 ※例)1970/08/01
性別必須
卒業年必須 ※例)2000
専門分野必須












専門分野（その他）

【入力２】連絡用情報

ご請求先必須 　※入力欄は次項にございます。
ご発送先必須 　 ※入力欄は次項にございます。
ご連絡先
メールアドレス必須		 （半角英数字）
例：info@j-robo.or.jp
確認のためメールアドレスをもう一度入力してください。
（半角英数字）
連絡事項

入会2年目以降の会費の支払い方法が事情により振り込みのみとなる方は
その旨ご入力ください。

【入力３】勤務先名称及び所属

勤務先/所属先必須
所属部課（科）名
郵便番号必須 - （半角数字）
住所必須
区市町村郡（番地）


ビル・マンション
電話番号必須 （半角数字）
例：03-***-****

【入力４】自宅住所

郵便番号必須 - （半角数字）
住所必須
区市町村郡（番地）


ビル・マンション
電話番号必須 （半角数字）
例：03-***-****

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